Абсцесс и эмпиема

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра хирургических болезней

Абсцесс лёгкого Называется более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Возбудитель — различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). Характерно снижение общих и местных эрективных защитных функций организма из-за попадания в лёгкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс — при алкогольном опьянении, после судорожного припадка или в бессознательном состоянии. Способствуют хронические заболевания и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов.

Этиология Причиной чаще всего является: пневмония, вызванная стафилококком, клебсиэллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам относятся: септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь — занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть: осложнением инфаркта легкого распада раковой опухоли в легком

Классификация По течению: - острый абсцесс и гангрена легкого - хронический абсцесс легкого По причине возникновения: - постпневмонический - травматический - аспирационные - обтурационные - эмболические По локализации: - переферические - интрамуральные - прикорневые

Клиника Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем. Болезнь начинается остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью крови и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса - бронхиальное дыхание и влажные хрипы. В течение 1-3 месяцев может наступить благополучный исход: тонкостенная киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагоприятный исход — абсцесс становится хроническим.

Диагностика При рентгенографии легких выявляется в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса - полость с уровнем жидкости в ней. Бронхоскопия чаще всего показывает воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. В анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В анализе мочи – белок и лейкоциты. Торакоскопия. Компьютерная томография

Осложнения Кровохаркание Легочное кровотечение Пиопневмоторакс при прорыве в плевральную полость Печеночно-почечная недостаточность Амилоидоз Образование бронхиальных свищей Сепсис Медиастениет при прикорневой локализации

Дифференциальная диагностика Рак легкого Туберкулез легких Эхиннококкоз легких Инородное тело бронха Профессиональные заболевания

Лечение Консервативное: - антибиотикотерапия - иммунная терапия - лечебные бронхоскопии - пункция абсцесса при его переферическом расположении Оперативное: - двухмоментное вскрытие или дренирование острого абсцесса - при хроническом абсцессе – оперативное лечение (удаление сегмента/доли легкого)

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) Это скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите

Этиология и патогенез По характеру возбудителя воспаления различают специфическую (туберкулезную, актиномикотическую) и неспецифическую эмпиему плевры. Среди возбудителей неспецифической эмпиемы плевры превалируют стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, которые преимущественно находятся в ассоциации с неклостридиальной анаэробной микрофлорой (более чем в 50% случаев): фузобактериями, бактероидами, пептококками, пептострептококками. Различают первичную и вторичную эмпиему плевры. На практике чаще встречается вторичная, которая является осложнением какого-либо другого гнойного воспаления – пневмонии, абсцесса или гангрены легкого, остеомиелита ребер, медиастинального лимфаденита. При первичной эмпиеме плевры инфекция попадает в плевральную полость при травме груди, резекции легких, реже гематогенно при сепсисе.

Классификация эмпием плевры По клиническому течению: 1. Острые (до 3 месяцев) 2. Хронические (свыше 3 месяцев) По наличию деструкции легкого: 1. Эмпиема без деструкции легкого (простая) 2. Эмпиема с деструкцией легкого 3. Пиопневмоторакс По сообщению с внешней средой: 1. Закрытые 2. Открытые: - с бронхоплевральным свищем - с плеврокожным свищем - с бронхоплевральнокожным свищем - с решетчатым легким - с другим полым органом По распространенности: 1. Ограниченные (чаще осумкованные спайками) 2. Субтотальные 3. Тотальные

Клиника Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39°С, ознобов и усиленного потоотделения. Больных беспокоят интенсивные боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель, при закрытых эмпиемах сухой, с большим количеством гнойной мокроты – при наличии бронхоплеврального свища. При этом количество мокроты увеличивается в положении больного на здоровом боку. При объективном обследовании отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, одышка. Грудная клетка на стороне поражения становится бочкообразной со сглаженными межреберьями. Перкуторно отмечается притупление легочного звука в нижних отделах и коробочный звук выше горизонтальной линии жидкости. Аускультативно – резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов. При закрытой эмпиеме, при отсутствии воздуха в плевральной полости и сращений, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиаса-Дамуазо-Соколова, а над зоной тупости отмечается тимпанический звук (признак Шкоды).

Диагностика Общий анализ крови - лейкоцитоз, достигающий 20х109/л, изменения лейкоцитарной формулы – выраженный нейтрофилез с нейтрофильным сдвигом влево. СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч. Лейкоцитарный индекс интоксикации повышается до 8-10 и более. Общий анализ мочи – лейкоциты, протеинурия Рентгенография легких Плевральная пункция Фистулография Бронхоскопия Компьтерная томография

Лечение Полноценную аспирацию гноя и санацию плевральной полости, которые при ограниченных эмпиемах достигаются регулярными пункциями, аспирациями гноя, промываниями полости эмпиемы антисептиками и введением антибиотиков; при открытых, тотальных и субтотальных эмпиемах – дренированием и промыванием полости эмпиемы Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого (дренирование с активной аспирацией, при наличии бронхиального свища – с временной окклюзией бронха, или дренирование по Бюлау) Массивную антибактериальную терапию (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы) Детоксикационную терапию Иммунокорригирующую терапию Общеукрепляющую терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов и систем