Конспект практического занятия по оперативной хирургии и топографической анатомии. 3 курс.

Тема: Общие сведения о технике проведения операций на желудочно-кишечном тракте.

Цель занятия:
- Студенты узнаю общие сведения о разных техниках применяющихся при проведении операций на желудочно-кишечном тракте.
- Студенты приобретут практические навыки: выполнение резекции кишки; наложение анастомоза (конец в конец; бок в бок; конец в бок)

График 3часового занятия (180 минут):

С 0 по 30 минуту Проверка знаний студентов в области анатомии, гистологии и физиологии толстого кишечника; проверка знания используемых инструментов в данном оперативном приеме; проверка знания классификации хирургических нитей и игл.
С 30 по 50 минуту Рассказ предыстории изучаемой темы.

С 50 по 80 минут Объяснение теоритического материала входящего в тему занятия:
• Подготовка к вскрытию просвета полого органа и его вскрытие
• Наложение швов, закрытие просвета при операциях на желудочно-кишечном тракте
• Закрытие просветов
• Наложение анастомоза

С 80 по 165 минуту выполнение студентами анастомоза (конец в конец; бок в бок; конец в бок) на выбор.
С 165-180 проверка качества выполнения студентами

Предыстория изучаемой темы:

До XIX в. все повреждения пищеварительного канала приводили к смерти пост­радавшего вследствие возникновения диффузного перитонита. В 1826 г. французский хирург Ламбер предложил кишечный шов — слизистую оболочку, вывернутую из раны киш­ки, возвращать в обратном направлении, а рану кишки зашивать серозно-мышечным швом, сопоставив серозные оболочки. Это открытие позволило спасать людям жизнь.

Объяснение теоретического материала входящего в тему занятия:

Оперативное вмешательство на органах пищеварительного канала имеет четыре этапа:
1. Подготовка к раскрытию полого органа.
2. Раскрытие полого органа.
3. Выполнение оперативного приема.
4. Наложение шва, закрытие просвета полого органа.

На первом этапе полый орган выводят из брюшной полости и в большинстве случаев осуществляют его мобилизацию (скелетирование), т. е. перевязывают и рассекают дупликатуры брюшины (сальник, брыжейку), относящиеся к части кишки, на которой будут проводить операцию. Скелетирование необходимо выполнять на участке, который шире патологического сегмента. Различают краевую и клиновидную (при злокачественных новообразованиях) мобилизацию.
Просвет полого органа рассекают боковыми или поперечными разрезами, выполненными с помощью простого, электрического или лазерного скальпеля. Во время анализа заживления раны в зависимости от способа рассечения установлено преимущество разреза, выполненного простым или лазерным скальпелем.

Важным элементом большинства операций на пищеварительном канате являет­ся наложение кишечного шва.
Под термином “кишечный шов” подразумеваются все виды швов, накладываемые на стенку пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, а также на полые органы, которые покрыты брюшиной, имеют мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую.

Общие требования при наложении кишечных швов:
1. Соблюдение правил асептики,
2. Гемостаз и минимальное травмирование тканей;
3. Обеспечение надежной герметичности благодаря широкому сопоставлению серозных поверхностей и адаптации слоев стенки;
4. Применение рассасывающегося материала (кетгут) во время наложения на края раны сквозных или погружающих швов, направленных в просвет пищеварительного канала, и не рассасывающегося — при выполнении серозно-мышечных швов;
5. Наложение непрерывных швов из рассасывающегося материала и узловых — из не рассасывающегося материала из-за перистальтических движений кишки;
6. Выполнение узловых швов для предотвращения сужения просвета полого органа;
7. Наложение шва с помощью круглых игл.

В стенке ЖКТ различают четыре основных слоя:
1. Слизистую оболочку;
2. Подслизистый слой;
3. Мышечную оболочку;
4. Серозную оболоч­ку.

Тем не менее для объяснения техники наложения кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного канала, в состав которой входят два футляра: внутренний (слизистая и подслизистый слой) и наружный (мышечная и серозная оболочки). Между ними непрочная связь, которая обеспечивает смещение внутреннего футляра и наружного футляра относительно друг друга. Между внутренним футляром и наружным футляром находится постоянная площадь скольжения, которая в разных отделах пищеварительного каната неодинаково выражена. Кишечным швом можно захватить сразу оба футляра (сквозной шов) или один из них.

Требованиям к кишечному шву наиболее соответствует методика двурядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов накладывается через все слои раскрытой стенки органа, а наружный — сквозь слои наружного футляра.
Внутренний шов всегда инфицирован, вследствие чего поверх него нужно наложить наружный, который бы не проникал в просвет пищеварительного канала, а проходил через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). С учетом этого все кишечные швы делят на внутренние краевые (сквозные) и наружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, любая модификация кишечного шва содержит два ряда: сквозной (внутренний) и асептический (наружный).

Известны такие виды кишечных швов:
1. Узловые
2. Непрерывные
3. Сквозные (про­ходят через оба футляра) или захватывающие лишь один футляр
4. Однорядные
5. Многорядные
6. С узелками на поверхности кишки или внутри ее просвета

В результате экспериментальных и клинических исследований установлено, что целесообразным является кишечный шов, который обеспечивает послойное зашивание раны с адаптацией слоев, особенно слизистых оболочек.

Виды швов:

Узловой однорядный серо-серозный шов Ламбера накладывается между серозной и мышечной оболочками, причем вкалывают и выводят иглу на серозной поверхности с обеих сторон раны. На практике его выполняют с использованием серозного и мышечного слоев, т. е. как серозно-мышечный. Указанный шов обеспечивает широкое сопоставление серозных поверхностей.

Для наложения однорядного краевого серозно-мышечно-подслизистого шва Н.И. Пирогова иглу вкалывают со стороны серозной поверхности, а выводят в край раны между подслизистым и слизистым слоями. На другой стороне раны иглу продвигают в обратном направлении: вкалывают в подслизистый слой, а выводят со стороны серозной оболочки. Благодаря вовлечению в шов серозно-мышечно-подслизистого слоя достигается широкое серозно-серозное сопоставление и адаптация краев слизистой оболочки.

С помощью шва Матешука — однорядного краевого серозно-мышечного шва с узлами внутри просвета кишки — можно захватить только наружный футляр стен­ки кишки.

Накладывая сквозной непрерывный шов Шмидена, позволяющий ввертывать стенки полого органа, иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, изнутри просвета, а выводят со стороны серозного покрова кишки.
Двурядный серозно-мышечный шов Черни предполагает наложение внутреннего ряда в виде краевого серозно-мышечного, а наружного — в виде узловых швов Ламбера.

Шов Альберта является двурядным: внутренний ряд накладывают, как непре­рывный обивной через все слои, наружный — швом Ламбера.

Шов Альберта и шов Ламбера применяются в разных комбинациях: с наложением узловых и непрерывных швов, рассасывающимся материалом и не рассасывающимся шовным материалом. Цель разработки и использования разных модификаций непрерывного шва — создание гемостатического, герметичного кишечного шва, а также сокращение количества времени, необходимого для его выполнения.

На сегодня наиболее распространенными видами кишечных швов на полых органах являются: узловой серозно-серозный шов Ламбера (прокалывание серозной оболочки кишки или желудка с вовлечением мышечной оболочки; узловые швы через все слои; непрерывный обвивной шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза; непрерывный обвивной через все слои, накладываемый на переднюю губу анастомоза, с натягиванием нити со стороны слизистой оболочки по Микуличу; непрерывный обвивной через все слои на переднюю губу анастомоза — простой шов; узловые швы с завязыванием узлов со стороны просвета анастомоза; непрерывный скорняжный шов, вворачивающий стенку органа; непрерывный матрацный шов, вворачивающий стенку органа, по Прибраму; непрерывный шов, вворачивающий стенку органа, по Шмидену: нить проводят, как при скорняжном шве, а иглу — через петлю; непрерывный обвивной шов с захлестом, накладыва­емый на переднюю губу анастомоза; непрерывный матрацный шов, вворачивающий стенку органа, по Коннелю: в отличие от шва по Прибраму, нить натягивают со стороны слизистой оболочки; непрерывный шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза с захлестом; непрерывный обвивной шов с нахлестом, ввертывающий стенку органа, накладываемый на переднюю губу анастомоза со стороны его просвета с прокалыванием обеих стенок по A.A. Шалимову; непрерывный обвивной с захлестом, вворачивающий стенку органа по стороне просвета анастомоза с отдельным прокалыванием каждой стенки (в конце анастомоза) по A.A. Шалимову; непрерывный обвивной с натягиванием нити изнутри анастомоза (со стороны слизистой оболочки) по Микуличу;узловые серозно-се­розные швы, накладываемые на переднюю губу анастомоза; матрацные серозно- серозные швы по Гедду; простые матрацные серозно-серозные швы; матрацные серозно-серозные по Холстеду.

Механический шов широко применяется при операциях на пищеварительном канале, а именно: резекции желудка и кишки, наложение гастроэнтероанастомозов.

Шов накладывается с помощью сшивающего аппарата и танталовых скрепок. Чаше всего применяются следующие аппараты: УКЖ (аппарат для ушивания культи желудка), НКЖА (аппарат для наложения кишечно-желудочных анастомозов), КЦ (аппарат для выполнения циркулярного шва на толстой кишке), УКЛ-60, УКЛ-40 (для ушивания корня легкого и полых органов) и УО (аппарат для ушива­ния органов).

Преимущества механического шва такие: скорость наложения, простота стерилизации, отсутствие гигроскопичности, асептичность методики, незначительный воспалительный процесс в тканях. К недостаткам указанного шва относят наличие в тканях металлических скрепок, обра­зование вокруг них фиброзной ткани, обусловливающей так называемую ригид­ность периметра соустья и ряд эвакуаторных и рефлюксных нарушений.

Ошибки и осложнения при наложении кишечных швов:

1. очень маленькие (менее 2 мм) расстояния между швами (нарушается кровоснабжение тканей, увеличивается срок заживления, снижается сопротивляемость тканей к натяжению, создаются благоприятные условия для образования спаек);
2. очень большие (более 3,5 мм) расстояния между швами (нарушается способность швов образовывать рубец);
3. неадекватная глубина вкалывания иглы по одну или другую сторону раны кишки, не обеспечивающая адаптации одноименных слоев кишечной стенки;
4. прокалывание тканей иглой на расстоянии, составляющем более или менее 4—5 мм от края раны (малое вовлечение края раны сопровождается риском прорезывания швов, большое — предопределяет удлинение процесса рубцевания);
5. недостаточный ге­мостаз сопоставляемых поверхностей. При этом каждый кровоточащий сосуд дол­жен быть перевязан отдельно, в противном случае: а) возможно повторное кровоте­чение из неперевязанного и расположенного между двумя швами сосуда; б) возни­кает риск развития внутристеночной гематомы, что приводит к несостоятельности швов или образованию абсцесса:
6. наложение швов перпендикулярно сосудам кишки (нарушается кровоснабжение тканей);
7. использование очень толстой нити для шва, вследствие чего образуются массивные и глубокие узелки (маленькому узелку тонкой нити легко прорезаться в просвет пищеварительного канала, поэтому и отторжение такого шва произойдет менее травматично для тканей);
8. сопоставление тканей разного строения (или недостаточная адаптация одноименных слоев стенки кишки), что является причиной неполноценного рубцевания и препятствует заживлению, например при попадании слизистой оболочки между краями зашитой раны;
9. применение не круглых, а трехгранных (режущих) игл;
10. нарушение кровоснабжения краев раны в результате сдавления сосудов ни­тью по периметру;
11. недостаточная перитонизация участка шва;
12. наложение подслизистого шва без захвата слизистой оболочки. При этом неадаптированные швом края слизистой оболочки могут подвергаться эрозии под действием кишечного и особенно желудочного содержимого;
13. сопоставление тканей, не проверенных на достаточность кровоснабжения. В случае наименьшего сомнения относительно кровоснабжения в любой точке кишечного шва следует удалить соот­ветствующую ткань;
14. сопоставление поверхностей кишки, сращенных с близлежащими тканями.
Любой кишечный шов, выполненный на натянутых тканях, вызывает обра­зование участка ишемии стенки кишки и расхождение швов. В случае спаечного процесса швы накладываются только после высвобождения определенного сегмента от спаек, что обеспечивает нормальное продвижение кишечного содержимого и оберегает швы от давления в просвете кишки.

После объяснения различных техник наложения кишечного анастомоза, предлагаем студентам попробовать все на практике. Не забудьте провести инструктаж по технике безопасности, так как в трупном материале так же сохраняются патогенные микроорганизмы, которые могут привести к заражению студентов при нарушении кожных покровов при парезах или уколах хирургическими иглами.

После выполнения студентами анастомоза обязательно нужно проверить качественность его наложения и разобрать допущенные ошибки.